ملف متكامل عن السوفالدى بين الأمل والحقيقة

ما هو السوفالدى؟

• التهاب الكبد (8) مرض تسبّبه عدوى فيروسية في غالب الأحيان. وهناك خمسة فيروسات رئيسية تسبّب ذلك الالتهاب ويُشار إليها بالأنماط A و B و C و D و E. وتثير تلك الأنماط قلقاً كبيراً نظراً لعبء العلاج والوفاة الذي تسبّبه وقدرتها على إحداث قدر كبير من الاصابات فى وقت قصير.
• ومن الملاحظ، بوجه خاص، أنّ النمطين B و C يؤديان إلى إصابة مئات الملايين من الناس بمرض مزمن ويشكّلان، مجتمعين، أكثر أسباب تشمّع الكبد وسرطان الكبد. (17)
• ويحدث التهابا الكبد A و E، في غالب الأحيان، نتيجة تناول أغذية أو مياه ملوّثة. أمّا التهابات الكبد B وC و D فتحدث، عادة، نتيجة اتصال مع سوائل الجسم الملوّثة عن طريق الحقن.
• ومن الطرق الشائعة لانتقال تلك الفيروسات تلقي دم ملوّث أو منتجات دموية ملوّثة، والإجراءات الطبية الجائرة التي تستخدم معدات ملوّثة
• ولذلك يعتبر الالتهاب الكبدى الوبائى سي من اهم وأخطر الامراض التي تصيب الكبد ومما يدعو للأسف والقلق ان حالة عدد كبير من الأشخاص المصابين بعدوى مزمنة تتطور ليُصابوا بتشمع الكبد أو سرطان الكبد ومن ثما الوفاة.
• ولذلك أطلقت منظمة الصحة العالمية سنة 2000 على مرض الالتهاب الكبدى الوبائى سى اسم الوباء الصامت أو التنين الصامت او اسم مرض الالفية لتعبر عن مدى انتشار وخطورة المرض.
• وقد يسبب فيروس التهاب الكبد C عدوى حادة ومزمنة على حد سواء.(13)

• يعيش حوالي 71 مليون شخص من سكان العالم وهم مصابون بالتهاب الكبد سى وبين 3–4 مليون شخص يصابون بالمرض كل سنة، بينما يموت أكثر من 350,000 شخص كل سنة بسبب أمراض متعلقة بالالتهاب الكبدي سى.
• ولقد زادت المعدلات بشكل كبير في القرن العشرين بسبب مجموعة عوامل منها تعاطي المخدرات عن طريق الحقن والعلاج الوريدي أو استخدام المعدات الطبية غير المعقمة.
• الا ان المعدلات في الغرب انخفضت منذ تسعينات القرن الماضي بسبب تحسّن فحوص الدم قبل عمليات نقل الدم.
• وينتشر التهاب الكبد C في جميع أنحاء العالم وخاصة أفريقيا ووسط وشرق آسيا.(11)
• ومن الممكن أن تتركز عدوى التهاب الكبد سي في فئات سكانية معينة على سبيل المثال فيما بين متعاطي المخدرات بالحقن أو في السكان عموماً.
• وتوجد سلالات (أو أنماط وراثية) متعددة لفيروس التهاب الكبد C، ويتباين توزيعها حسب الإقليم.

“انتشار التهاب الكبد سى في جميع أنحاء العالم في عام 2002”

• ينتمي فيروس الالتهاب الكبدي الوبائي سي C الى عائلة الفيروسات (Flaviviridae) فلافيفيردى (10)
• ويصيب كل من الانسان والشامبنزى ويستهدف بالاساس خلايا الكبد حيث يتكاثر ويسبب تلف الكبد ومن ثما التشمع وسرطان الكبد.
• الا ان هناك بعض الادلة على قدرة الفيروس على التكاثر داخل خلايا اخرى خارج الكبد مثل خلايا الدم (PBMCs) احادية النواة . (6)
• ويستطيع الفيروس اصابة بعض الخلايا الاخرى مخبريا فقط مثل بعض خلايا المناعة B- and T-cell lines

• كما ذكرنا سابقا ينتمي فيروس سر الى عائلة الفيروسات فلافيفيردى (Flaviviridae) وينتمي إلى جنس “Hepacivirus
• كما ينتمى الى الفيروسات الريبوزية حيث تتكون مادته الوراثية من ا لحمض النووي الريبوزي (Ribonucleic acid) و المعروف اختصارا ب RNA .
• و هناك سبعة أنماط جينية رئيسية من فيروس الالتهاب الكبدي سي .  ويختلف انتشار هذه الانماط عبر العالم باختلاف المناطق والاثنية العرقية ايضا.(9)
• ففي الولايات المتحدة الأمريكية، نجد أن النمط الجيني 1 هو المسؤول عن 70% من الحالات.
• في حين أن النمط الجيني 2 مسؤول عن 20% منها؛ وكل من الأنماط الجينية الأخرى مسؤول عن 1% من الحالات.
• كما أن النمط الجيني 1 هو الأكثر انتشاراً أيضاً في كل من أمريكا الجنوبية وأوروبا. بينما ينتشر النمط الجينى 4 فى الشرق الاوسط وبخاصة فى مصر.
• ويحيط غلافان فيروسيان بالمادة الوراثية للفيروس لحمايتها . ويتكون هذان الغلافان من مادة الجلايكوبروتين ويعرفان باسم E1 & E2 ويحيط غلاف اخر بهما من الدهون.(7)
• وبسبب هذه البنية المعقدة يعتبر فيروس سى من الفيروسات صعبة الاستهداف والعلاج بعض الشيء لأنها تتطور وتتغير سريعاً.

فيروس التهاب الكبد سى فيروس منقول بالدم وتتمثل طرق انتقال الفيروس الأكثر شيوعاً في الآتي:

• تعاطي المخدرات بالحقن من خلال مشاركة معدات الحقن
• إعادة استخدام المعدات الطبية أو عدم كفاية تعقيمها، وخصوصاً المحاقن والإبر في أماكن الرعاية الصحية؛
• نقل الدم ومنتجات الدم دون فحص.
• رسم الوشم  او ثقب الجسم بزيادة خطر الإصابة بفيروس سي بمعدل 2 – 3 أضعاف بسبب استخدام معدات غير معقمة أو تلوث الصبغات المستخدمة
• من الممكن أيضاً أن ينتقل فيروس التهاب الكبد C عن طريق ممارسة الجنس.
• قد ينتقل من الأم المصابة بالعدوى إلى رضيعها؛ ولكن طرق العدوى هذه أقل شيوعاً.

ولا ينتشر التهاب الكبد C عن طريق:

• لبن الثدي أو الطعام أو المياه.
• المخالطة العابرة مثل العناق والتقبيل ومشاركة الطعام أو المشروبات مع الشخص المصاب بالعدوى

• تتراوح فترة حضانة التهاب الكبد سي  بين شهرين إلى 6 شهور .
• وقد يسبب فيروس التهاب الكبد C عدوى حادة ومزمنة على حد سواء كما ذكرنا سابقا.
• وعادةً فإن عدوى فيروس التهاب الكبد C الحادة لا تكون مصحوبة بأعراض، ونادراً جداً ما ترتبط بمرض مهددٍ للحياة.
• فحوالي 15-45% من الأشخاص المصابين بالعدوى يتخلصون تلقائياً من الفيروس خلال 6 أشهر من العدوى دون أي علاج.
• أما النسبة المتبقية، 55-85% من الأشخاص المصابين بالعدوى، فتتطور حالتهم إلى الإصابة بعدوى فيروس التهاب الكبد C المزمنة.
• ومن هؤلاء المصابين بهذه العدوى المزمنة تبلغ نسبة مخاطر الإصابة بتشمع الكبد 15-30% خلال 20 سنة.
• وفي أعقاب العدوى الأولية، لا تظهر أعراض على حوالي 80% من الأشخاص المصابين.
• أما من تظهر عليهم أعراض حادة فقد يعانون من الحمى والتعب الشديد وفقدان الشهية والغثيان.
• أيضا التقيؤ وألم البطن والبول الداكن والبراز ذي اللون الرمادي وآلام المفاصل واليرقان وهو عبارة عن اصفرار البشرة واصفرار بياض العينين.

• نظراً لأن العدوى الحادة بفيروس التهاب الكبد لا تكون مصحوبةً بأعراض في المعتاد.
• و يتم تشخيص حالة عدد قليل من الأشخاص خلال المرحلة الحادة.
• وفي المرضى الذين تتطورت حالتهم من الاصابة الحادة الى عدوى فيروس التهاب الكبد سي المزمنة.
• فغالباً أيضاً ما لا يتم تشخيص حالتهم لأنها تظل بلا أعراض حتى مرور عقود بعد ذلك.
• حيث تتطور الأعراض إلى تضرر ثانوي للكبد ويمكن ان يصل الى تضرر خطير للكبد.

• الفحص للكشف عن الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد سى باستخدام اختبار مصلي يحدد الأشخاص الذين سبقت إصابتهم بعدوى الفيروس.
• إذا كانت نتيجة الاختبار إيجابية من حيث الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد سي.
• يجب إجراء اختبار الحامض النووي للكشف عن الحامض النووي الريبوزى لفيروس التهاب الكبد سى لتأكيد العدوى المزمنة.
• ذلك لأن حوالي 15-45% من الأشخاص المصابين بعدوى الفيروس يتخلصون تلقائياً من العدوى بفضل استجابة مناعية قوية دون حاجة إلى العلاج.
•  ورغم انتهاء إصابتهم بالعدوى، فإن نتائج اختبار الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد سى لديهم تظل إيجابية.
• وبعد أن يتم تشخيص إصابة الشخص بعدوى التهاب فيروس سى المزمنة، ينبغي تقييم درجة تضرر الكبد لديه (التليف والتشمع).

• ومن الممكن إجراء ذلك عن طريق أخذ خزعة من الكبد أو من خلال مجموعة متنوعة من الاختبارات غير الباضعة.
• وتوصى منظمة الصحة العالمية بأن يخضع هذا الشخص لاختبار مختبري لتحديد النمط الجيني لسلالة فيروس التهاب الكبد سى.
• حيث يستجيب كل نمط وراثي من الانماط الستة للفيروس بشكل مختلف للعلاج.
• وعلاوةً على ذلك، فمن الممكن أن يُصاب الشخص بالعدوى بأكثر من نمط وراثي. وتُستخدم درجة تضرر الكبد والنمط الوراثي للفيروس في توجيه قرارات العلاج والتدابير الصحية للمريض.(12)

• لا يوجد لقاح لالتهاب الكبد سي، ومن ثَمَّ تعتمد الوقاية من العدوى بفيروس التهاب الكبد سى.
• وعلى الحد من مخاطر التعرض للفيروس في أماكن الرعاية الصحية وفي صفوف الفئات السكانية المعرضين لمخاطر أكبر، مثل متعاطي المخدرات بالحقن.

وتقدم القائمة التالية مثالاً محدوداً لتدخلات الوقاية الأولية الموصى بها من قِبَلِ منظمة الصحة العالمية:

• نظافة اليدين: بما في ذلك تحضير اليدين وغسل اليدين واستخدام قفازات في العمليات الجراحية
• التداول الآمن للأدوات الحادة والنفايات والتخلص منها بشكل آمن
• تقديم خدمات حد من الضرر شاملة لمتعاطي المخدرات بالحقن بما في ذلك معدات الحقن المعقمة
• اختبار الدم المتبرع به للكشف عن التهاب الكبد سى وبى  HCV & HBV (بالإضافة إلى فيروس العوز المناعي البشري (HIV) والزهري(5) و تدريب العاملين الصحيين و تعزيز استخدام الواقي الذكري بشكل صحيح ومتسق.

العلاج و دور السوفالدى(1)

• لا يستدعي التهاب الكبد سى العلاج دائماً حيث تتخلص الاستجابة المناعية لدى بعض الأشخاص من العدوى كما ذكرنا سابقا.
• ولا تتطور حالة بعض الأشخاص المصابين بالعدوى المزمنة إلى درجة تضرر الكبد.
• اما فى حالة مرضى الالتهاب الكبدي الوبائي سي المزمن المصابين بتضرر فى الكبد. (14)
• يتمثل الهدف من علاج التهاب الكبد سى (15) في الشفاء من المرض و التخلص نهائيا من وجود الفيروس داخل جسم المريض عن طريق التأكد من عدم وجود اى اثار للحمض النووى الريبوزى للفيروس وهذا ما يسمي SVR للتخلص من المرض (16)
• وتعتمد معدلات الشفاء على عدة عوامل منها سلالة الفيروس ونوع العلاج المعطى وبعض العوامل الوراثية والمناعية للمريض .
• ويشهد العلاج الخاص بالتهاب الكبد سى تغيراً سريعاً.
• فحتى عهد قريب، كان علاج التهاب الكبد سى يقوم على العلاج بالإنترفيرون والريبافيرين.
• وهو الأمر الذي كان يقتضي حقناً  مرة واحدة أسبوعياً بحقن الانترفيرون واقراص يومية من عقار الريبافيرين لمدة 48 أسبوعاً.
• وأدى هذا النمط من العلاج إلى شفاء حوالي نصف المرضى الخاضعين للعلاج.
• ولكنه تسبب في تفاعلات ضارة وأحياناً مهددة للحياة كما كان الكثيرون من المرضى لايستجيبون للعلاج .
• ومؤخرا منذ عام 2015 ، تم استحداث أدوية جديدة مضادة للفيروسات. وهذه الأدوية.
• والتي يُطلق عليها العوامل المباشرة المضادة للفيروسات direct-acting antiviral drugs – DAAs
• والتى تستهدف بالاساس بعض البروتينات الفيروسية والتى تتواجد  بالفيروس وحده دون الخلية البشرية وتعد ذات اهمية لتكاثر الفيروس داخل الخلايا.
• ولقد اثبتت تلك العلاجات انها  أكثر فعالية، وأعلى مأمونية، وأفضل تحملاً  من قبل المرضى بدرجة كبيرة من العلاجات القديمة.
• ومن الممكن أن يؤدي العلاج بهذه العوامل إلى شفاء الأشخاص المصابين بعدوى فيروس التهاب الكبد سى فى مدة  أقصر (12 أسبوعاً في المعتاد).

فاعلية علاج فيروس سي

• كما اثبتوا فاعلية فى شفاء بعض الانماط الجينية لسلالة الفيروس الغير مستجيبة للعلاجات السابقة  .
• ويعتبر العلاج ب السوفوسبيوفير وداكلاتاسفير Sofosbuvir, daclatasvir و العلاج ب السوفوسبيوفير و ليدىباسفير( sofosbuvir/ledipasvir ) من اوائل العلاجات التى اوصت بها منظمة الصحة العالمية منذ عام 2015
• ولذلك اوصحت الجمعية الاوروبية لدراسة الكبد (ESAL) منذ عام 2018 باستخدام  ادوية العوامل المباشرة المضادة للفيروسات  فى علاج الالتهاب الكبدى الفيروسى سى لكل المرضى تقريبا.(18)
• و حتى من خضع للعلاج بالإنترفيرون و الريبافيرين ولم يستطيع ان يتخلص من الفيروس.
• ورغم انخفاض تكلفة إنتاج ادويه العوامل المباشرة المضادة للفيروسات.
• فما تزال هذه الأدوية باهظة التكلفة جداً في العديد من البلدان المرتفعة الدخل وتلك المتوسطة الدخل.
• وقد تراجعت الأسعار تراجعاً كبيراً في بعض البلدان (البلدان المنخفضة الدخل بصفة أساسية) نظراً لاستعمال الصيغ الجنيسة من هذه الأدوية.

• يعتبر السوفوسبيوفير (19) من اهم الادوية الجديدة التى تستخدم فى علاج فيروس سى و  يعرف تجاريا باسم السوفالدى.
• فماهو عقار السوفالدى ؟ وماهى اثاره الجانبية ؟ وماهى المحاذير الخاصة باستخدامه ؟ وهل هو امن حقا على المدى البعيد ام يوجد بعض الاضرار المحتملة نتيجة استخدامه ؟

• ينتمى السوفوسبيوفير او السوفالدى الى  ادوية العوامل المباشرة المضادة للفيروسات وصيغته الكيميائية هى C22H29FN3O9P

• و يعتبر السوفوسبيوفير – السوفالدى مضاهئ للنوكليوتيدات الفيروس nucleotide analog .
• و النيكلوتيد (nucleotide) هو وحدة أساسية في بناء الحمض النووي الريبوزي منقوص الأكسجين، DNA  والحمض النووي الريبوزي (RNA)  .
• ويستهدف عقار السوفالدى بالاساس احدى البروتينات الهامة فى تكاثر الفيروس مما يؤدى الى اضعاف الفيروس وانهاء قدرته على التكاثر ومن ثما التخلص منه بدون احداث تاثير على خلايا الكبد .
• ومن مميزات هذا العقار ايضا انه بالاساس مركب اولى خامل غير نشط  يحتاج الى مجموعة من العمليات الكيمائية.
• بمساعدة انزيمات معينة تتواجد فقط فى خلايا الكبد ليصل الى المركب النهائى النشط الذى يؤثر على الفيروس ولذلك فان العقار لايمثل اى تهديد لباقى خلايا الجسم .
• ويتم تناول السوفالدى على هيئة اقراص تحتوى كل منها على 400 ميليجرام من السوفوسبيوفير مرة واحدة يوميا قبل الاكل او بعده .
• ويتم تعاطى السوفالدى منفردا او كجزء من نظام علاجى مع غيره من الادوية
• وللسوفالدى بعض المحاذير عند تعاطيه يستطيع الطبيب والصيدلى شرحهم بالتفصيل الا ان من اهم المحاذير هوعدم استعمال السوفالدى فى حالة مرضى عدم انتظام ضربات القلب الذين  يتعاطون دواء الاميدرون وذلك لحدوث تفاعل بينه وبين السوفالدى.
• كما يتفاعل السوفالدى مع بعض الادوية الاخرى مثل ريفابيسين والفنتيون ولذلك يلزم على المريض مراجعة الطبيب والصيدلى لتقييم حالته.

• تعتبر الاعراض الجانبية من اهم العوامل  التى تؤثر على قرار اختيار النظام العلاجى الامثل لكل مريض على حسب حالته الصحية .
• و فى حالة السوفوسبيوفير او عقار السوفالدى فهى تعتبر من اكثر المواضيع الشائكة لتعدد وتعارض الاراء حول هذا الموضع.
• ولقد اوردت  الجمعية الاوروبية لدراسة الكبد (ESAL) فى 2018  ان معظم الاعراض الجانبية لعقار السوفالدى سواء تم تعاطيه منفردا او مع ادوية اخرى تنحسر فى الاحساس بالغثيان والقئ او الارهاق او الصداع .

• يعتبر هذا الموضوع من اكثر المواضيع جدلا بين الاوساط العلمية .
• لان من مراحل التطور الطبيعية لمرض الالتهاب الكبدى الوبائى هوحدوث تليف الكبد.
• ومن ثما حدوث سرطان الكبد (13) فكان من الصعب تحديد اذا كان حدوث سرطان الكبد للمرضى المعالجين بالسوفالدى  هو بسبب العقار او بسبب تتطور المرض نفسه .
• و كما اوردنا سابقا فان الجمعية الاوروبية لدراسة الكبد (ESAL) اكدت ان العقار امن بالنسبة لمعظم المرضى مع بعض الاعراض الجانبية البسيطة.
• الا انها ايضا اوردت ان بعض الابحاث تحدثت عن ارتفاع احتمالية اصابة المرضى  بسرطان الكبد فى حالة المرضى المصابين سابقا بيه او المرضى الذين لديه نسبة عالية من تليف الكبد او بداية بؤر سرطانية .(21)
• كما اوردت نفس الجمعية ابحاث اخرى تفند عدم صدق هذه الفرضية ولاحقا سوف نعرض ما اهم ماجاء بيه الطرفين فى هذه النقطة الهامة .(20)

• اوردت الكثير من الابحاث العلمية زيادة خطر الاصابة بسرطان الكبد فى حالة المرضى المصابين سابقا بيه او من لديهم نسبة عالية من تليف الكبد.(27)
• واقد اوردت الجمعية الاوروبية لدراسة الكبد (ESAL) فى منشورها الدورى لعام 2018 اربعة ابحاث تدعم هذه الفرضية.(23)
• هذه الابحاث قام بها علماء مختلفون وفى اماكن مختلفة الا ان نتائجها تم انتقاد عن طريق عدد كبير من العلماء الاخرين بسبب قلة الاعداد المشاركة فى هذه الأبحاث.
• او  نتيجة  افتقارها الى وجود مجموعة ضابطة من المرضى لا تتلقى أي علاج جديد.
• او تتلقى العلاج القياسي فقط الممثل فى الريبافيرين و الإنترفيرون  بحيث  يتم قياس استجابتها.
• و مقارنتها باستجابة المجموعة التي تتلقى عقار السوفالدى للتاكد من مصداقية  هذه النتائج. (25)
• وان السبب فى حدوث سرطان الكبد لدى مرضاهم هو بسبب السوفالدى وليس لاى اسباب اخرى . (24)
• كما اوردت المنظمة العديد من الابحاث الاخرى التى قام بها علماء اخرون ينفون زيادة نسبة حدوث سرطان الكبد للمرضى بسبب تناولهم عقار السوفالدى. (26)
• بل بالعكس اثبتوا تحسن المرضى وزيادة نسبة شفاؤهم من الفيروس مما يؤدى الى انخفاض فرضية اصابتهم بسرطان الكبد فى المستقبل .
• وبسبب هذا الجدل اوصت المنظمة الاوربية فى تقريرها النهائى الى اخذ الحذر والحيطة عند علاج المرضى المصابين سابقا بسرطان الكبد.(22) او من لديهم نسبة عاليه من التليف الكبدى . (27)
• كما اوصت بضرورة زيادة البحث فى هذا المجال لتاكيد اونفى علاقة  السوفالدى ب احتمالية حدوث سرطان الكبد لدى المرضى.